PENYAKIT VARISES

BAB I

PENDAHULUAN

A.     Latar belakang

Varises merupakan pembuluh darah balik yang mengalami pelebaran. Kita bisa melihat varises di bawah kulit kita. Bentuknya biasanya memanjang dan menonjol, menyerupai bentuk kabel yang agak panjang. Pembuluh darah tersebut berwarna biru gelap bahkan cenderung ungu karena kadar oksigennya sedikit.

Varises tidak hanya timbul di kaki tapi juga pada bagian lainnya seperti vulva (bibir vagina), testis pada lelaki, anus yang berujung pada ambien dan juga daerah kerongkongan.

Meskipun urat-urat halus ini tidak berbahaya namun seringkali menimbulkan masalah dengan penampilan.

B.     Rumusan Masalah

Dalam makalah ini menjelaskan tentang :

1.      Apa defenisi dari varises?

2.      Bagaimana Gejala terjadinya varises?

3.      Apa Penyebab varises?

4.      Bagaimana bentuk Faktor risiko dari varises?

5.      Berapa Jenis Varises?

6.      Bagaimana Langkah Pencegahan Varises?

7.      Bagaimana Penanganan varises?

8.      Apa Pengobatan alernatif untuk varises?

C.     Tujuan Penulisan

Dengan tersusunnya makalah ini penyusun diharapkan mampu memahami tentang Gejala terjadinya varises, Penyebab varises, Faktor risiko, Jenis Varises, Langkah Pencegahan Varises, Penanganan varises, dan Pengobatan alernatif untuk varises.

BAB II

PEMBAHASAN

A.     Defenisi Varises

Varises adalah suatu keadaan dimana pembuluh darah balik/vena membesar dan berkelok2. Istilah varises umumnya ditujukan pada daerah tungkai meskipun sebenarnya dapat terjadi pada daerah-daerah yang lain.

Varises berhubungan erat dengan kelemahan struktur tonus otot pembuluh darah balik atau vena. Pada dasarnya vena tidak mempunyai cukup kekuatan untuk mendorong darah kembali ke peredaran, karena arah alirannya ke atas. Untuk membantu darah bergerak ke atas, vena dilengkapi katup. Katup terbuka untuk membiarkan darah mengalir, kemudian katup menutup kembali setelah darah melaluinya. Jika tonus otot di sekitar pembuluh vena kurang kekuatannya/lemah, maka terjadilah stasis (aliran darah terhenti) dan darah cenderung berkumpul di dasar vena, sehingga vena melebar. Akibatnya, timbul pengendapan-pengendapan darah pada pembuluh vena yang kemudian membentuk tonjolan-tonjolan besar berkelok-kelok berwarna kebiru-biruan, yang kemudian kita kenal sebagai varises.

Istilah varises lebih sering digunakan untuk tungkai bawah. Meskipun demikian varises dapat juga terjadi pada tempat lain seperti pada funikulus spermatikus (varikokel), esofagus (varises esofagus), anorektal (hemoroid) Pemicu varises Sangat berkaitan dengan keturunan. Varises juga erat kaitannya dengan hormonal. Kejadian varises meningkat pada masa menstruasi, kehamilan trimester I dan II serta penggunaan obat-obat kontrasepsi. Dimana keadaan tersebut diatas, diduga menyebabkan tonus vena menjadi berkurang. Selain itu obesitas juga dapat memicu timbulnya varises karena pada obesitas, struktur vena menjadi kurang baik dan terjadi peningkatan volume darah. Faktor usia / penuaan juga menjadi pemicu varises. Pada usia tua terjadi fibroelastis pembuluh darah vena, elastisitas berkurang dan tonus otot juga berkurang. Pada orang yang banyak bekerja sambil berdiri, ada unsur gravitasi yang menyebabkan tonus harus bekerja keras untuk mengembalikan darah ke atas. Ini juga sebab lain yang dapat memicu timbulnya varises Pemicu varises lainnya adalah pernah mengalami cedera pada kaki dan mengalami keadaan dimana tekanan dalam perut meningkat. Penegakkkan diagnosa varises ditandai dengan adanya gambaran pembuluh darah balik/vena yang melebar dan berkelok-kelok. Selain itu dijumpai tanda-tanda sebagai berikut : Gatal, kaki terasa berat, pegal dan cepat lelah (terutama pada malam hari dan setelah melakukan aktifitas) Pembengkakan pada pergelangan kaki, biasanya akan berkurang bila kaki dielevasi/ditinggikan. Nyeri kaki terutama pada pagi hari dan berkurang bila dipakai berjalan. Kram pada malam hari. Perbedaan warna kulit di sekitar pembuluh vena yang mengalami gangguan. Kemerahan, tampak kering dan sensasi gatal pada aea kulit yang terkena sering dikenal dengan istilah stasis dermatitis atau venous eczema. Jika terjadi trauma ringan pada daerah yang mengalami gangguan maka dapat terjadi perdarahan lebih banyak dari normal dan atau mengalami proses penyembuhan yang lebih lama. Sering pada kulit diatas pergelangan kaki menjadi mengeras. Pemeriksaan lain misalnya pasien diminta untuk berdiri selama 5-10 menit, maka varises akan terlihat. Selain itu ada pemeriksaan lain yang dapat dilakukan misalnya beberapa test seperti Test Brodie-trendelenburg yang prinsipnya menilai aliran vena kembali jika sebelumnya dilakukan penekanan pada vena. Apakah diameter vena akan tidak berubah / tetap atau akan bertambah besar atau justru besarnya vena berkurang / hilang. Ultrasonografi dapat mendeteksi adanya varises, dengan cara menilai anatomi vena yang terkena. Doppler ultrasound , dapat mendeteksi aliran darah vena sehingga dapat memberikan informasi kompetensi aliran darah yang menuju katup terutama pada vena-vena yang dalam.

Tindakan ini bermanfaat dilakukan sebelum tindakan operasi. Penatalaksanaan

1.      Non Operatif Prinsipnya adalah menurunkan aliran darah dan tekanan darah dalam vena. Dan membuat pembuluh darah vena superfisial menjadi kempes. Dengan cara  : - Balut tekan - Elastic stocking / bebat elastik sepanjang hari kecuali tidur Jalan-jalan dianjurkan tapi duduk serta berdiri dalam waktu yang lama harus dhindari.

2.      Skleroterapi (injeksi – kompresi) Obat skleroterapi menyebabkan trombosis dan sklerosis. Biasanya dilakukan pada varises dibawah lutut dan bukan untuk tindakan kosmetik karena akan menyebabkan kulit berwarna lebih gelap.

3.      Pembedahan – prosedur ligasi-eksisi, saphenous stripping Indikasi pembedahan adalah : - Pernah mengalami perdarahan akibat ulkus varises - Nyeri berulang akibat varises - Pertimbangan kosmetik Tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan tindakan injeksi dan pembedahan seperti antara lain infeksi tromboflebitis akut, DVT, kehamilan, tumor pelvik. Pada pre-operatif, lakukan evaluasi terhadap patensi dari sistim vena yang letaknya di dalam / profunda. Kemudian dilanjutkan dengan ligasi pembuluh darah vena . Tindakan minimal invasif seperti endovenous thermal ablation, meliputi endovenous laser ablation (ELA) dan radiofrequency ablation (ERA) sepertinya belum popular dilakukan di Indonesia. ELA dan ERA hanya dilakukan oleh dokter-dokter yang berpengalaman dan membutuhkan peralatan yang khusus. KEKAMBUHAN Setelah pembedahan, 10 % pasien mengalami varises kembali. Penyebab terbanyak adalah kegagalan untuk me ligasi / megikat seluruh vena-vena yang terlibat.

B.     Gejala terjadinya varises

Ada beberapa gejala terjadinya varises antara lain yaitu :

1.      Mula-mula kaki dan tungkai terasa berat, diikuti otot yang mudah pegal, kaku, panas dan sakit di seputar kaki maupun tungkai. Biasanya rasa sakit dirasakan menjelang malam, akibat tidak lancarnya aliran darah.

2.      Mudah kram, meski kaki dalam kondisi santai.

3.      Muncul pelebaran pembuluh darah rambut yang mirip jaring laba-laba (spider navy).

4.      Perubahan warna kulit (pigmentasi) di seputar mata kaki, akibat tidak lancarnya aliran darah. Kadang diikuti dengan luka di sekitar mata kaki yang sulit sembuh.

5.      Kaki bengkak (edema) karena adanya pembendungan darah.

6.      Perubahan pada pembuluh vena luar, misalnya di betis bagian belakang tampak urat kebiru-biruan dan berkelok-kelok. Keadaan ini merupakan gejala varises kronis.

C.     Penyebab varises

1.      Berkurangnya elastisitas dinding pembuluh vena yang menyebabkan pembuluh vena melemah dan tak sanggup mengalirkan darah ke jantung sebagaimana mestinya. Aliran darah dari kaki ke jantung sangat melawan gravitasi bumi, karena itu pembuluh darah harus kuat, begitu juga dengan dinamisasi otot disekitarnya.

2.      Rusaknya katup pembuluh vena, padahal katup atau klep ini bertugas menahan darah yang mengalir ke jantung agar tidak keluar kembali. Katup yang rusak membuat darah berkumpul di dalam dan menyebabkan gumpalan yang mengganggu aliran darah.

Adapun pemicu terjadinya varises yaitu :

ü  Faktor keturunan

Varises biasanya terjadi saat dewasa akibat perubahan hormon dan bertambahnya berat badan. Varises yang terjadi di usia muda, kemungkinan besar disebabkan faktor keturunan.

ü  Kehamilan

Meningkatnya hormon progesteron dan bertambahnya berat badan saat hamil yang kaki semakin terbebani, akibatnya aliran darah dari kaki, tungkai, pangkal paha dan perut bagian bawah pun terhambat.

ü  Kurang gerak

Gaya hidup perkotaan yang kurang gerak, menyebabkan otot sekitar pembuluh darah vena tidak mampu memompa darah secara maksimal.

ü  Merokok

Kandungan zat berbahaya dalam rokok membuat pembuluh darah menjadi kaku dan terjadi penyempitan, sehingga dinding pembuluh tidak elastis lagi.

ü  Terlalu banyak berdiri

Berdiri terlalu lama membuat kaki terlalu berat menahan tubuh dan memperparah beban kerja pembuluh vena dalam mengalirkan darah. Bila profesi Anda mengharuskan banyak berdiri, usahakan untuk tidak berdiri dengan posisi statis (diam), tapi tetap bergerak. Misalnya dengan berjalan di tempat, agar otot tungkai dapat terus bekerja memompa darah ke jantung.

ü  Menderita kolesterol tinggi dan kencing manis

Kedua jenis penyakit ini berhubungan erat dengan masalah peredaran darah, kelainan pembuluh darah dan kegemukan yang memicu terjadinya varises.

ü  Memakai sepatu hak tinggi

Hak sepatu yang terlalu tinggi membuat gerak otot tumit yang berfungsi membantu kerja pembuluh darah, menjadi tidak maksimal.

D.    Faktor risiko

Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan seseorang terkena varises, diantaranya :

1. Genetik : Varises merupakan penyakit keturunan yang berhubungan dengan faktor kecenderungan lemahnya katup di pembuluh vena.
2. Jenis kelamin : Perempuan dua kali lebih berisiko menderita varises dibanding laki-laki. Fluktuasi hormon progesteron dan estrogen sangat berpengaruh terhadap timbulnya urat-urat halus ini. Risiko ini umumnya lebih sering timbul pada perempuan hamil, pre-menstruasi atau menopause, sedang mengkonsumsi pil KB ataupun melakukan terapi sulih hormon.

3. Pekerjaan : Anda yang lebih sering berdiri dan selalu menggunakan high heels dalam bekerja lebih berisiko terkena varises. Hal ini berpengaruh karena pembuluh darah vena akan mendapat beban lebih lama hingga munculah varises.

4. Berat badan : Berat badan yang berlebih dapat membuat katup vena mendapat tekanan berlebih sehingga fungsinya menurun. Inilah sebabnya mengapa orang yang gemuk cenderung mudah terserang varises.
5. Usia : Semakin berumur maka vena akan makin kehilangan elastisitasnya sehingga mudah meregang dan melebar. Namun bukan berarti Anda yang masih berusia muda jauh dari penyakit ini. Bila Anda memiliki faktor-faktro risiko seperti di atas dan ditambah dengan gaya hidup yang tidak sehat, varises pun dapat menghampiri Anda.

E.     Jenis Varises

1.      Varises jenis spider navy.

Varises ini tergolong ringan, biasanya akibat suhu yang terlalu panas atau dingin, terpapar sinar matahari terus menerus, sedang hamil, faktor keturunan, kebiasaan makanan sarat rempah dan pedas, serta pengobatan hormonal.

Varises jenis ini bisa terjadi di beberapa tempat, yaitu di wajah, pangkal lengan, paha, daerah lutut, pergelangan kaki dan tumit. Terapi yang digunakan biasanya dengan memakai sinar laser, sehingga pembuluh darah mengering. Ada juga terapi alat listrik dengan memasukkan zat tertentu ke dalam kulit, untuk mengecilkan atau mengerutkan pembuluh darah.

2.      Varises dalam kulit

Varises ini terjadi pada pembuluh vena yang halus dan tipis di dalam kulit bagian kaki. Mengobatinya, dokter memberi obat-obatan yang menguatkan dinding vena dan memperlancar aliran darah, atau menggunakan stocking khusus varises.

Stocking ini berfungsi menekan pembuluh vena sehingga otot dan dinding vena bisa kembali bekerja maksimal. Stocking mampu mencegah, mengurangi gejala awal, dan rasa sakit penderitanya meski hanya temporer. Jadi, tetap harus minum obat.

3.      Varises Reticular Varicose Veins

Ini adalah varises yang lebih parah, karena terjadi di pembuluh vena bawah kulit. Untuk mengobatinya, dokter akan melakukan beberapa tahap:

ü  Memberi obat yang diminum untuk menguatkan dinding vena dan melancarkan peredaran darah.

ü  Memberikan suntikan zat iritasi ke dalam pembuluh darah yang rusak atau melebar.

ü  Obat tersebut akan membentuk jaringan ikat sekaligus menutup aliran darah, sehingga pembuluh darah vena akan menyempit. Darah akan mencari 'jalan lain' melalui pembuluh vena yang normal.

ü  Setelah disuntik, Anda harus menggunakan stocking varises dan tidak boleh menggunakan sepatu hak tinggi.

ü  Olahraga yang dianjurkan adalah jalan kaki, berenang dan joging, agar otot kaki mampu berkontraksi dengan baik.

F.      Langkah Pencegahan Varises

Sebelum terjadi langkah atau cara mencegah munculnya Varises:

1. Untuk meningkatkan kekuatan otot kaki dan vena, lakukan olahraga yang teratur
2. Kurangi menggunakan sepatu hak tinggi karena penggunaan otot betis menjadi tidak maksimal. Bila memang harus selalu menggunakan sepatu hak tinggi, sering istirahat dan menggerakkan kaki setiap 15 menit.
3. Hindari berdiri terlalu lama. Bila tuntutan kerja mengharuskan anda banyak berdiri, pindahkan beban dari satu kaki ke kaki yang lainnya setiap beberapa menit.
4. Jangan duduk sambil menyilangkan kaki terlalu lama karena dapat menghambat peredaran darah
5. Jangan sering menggunakan pakaian ketat pada bagian pinggang, paha dan kaki
6. Biasakan mengkonsumsi vitamin C dan E sebab baik untuk pembuluh darah.
7. Banyak mengkonsumsi makanan berserat, buah dan sayur
8. Kurangi konsumsi garam untuk menghindari pembengkakkan
9. Hindari makanan pedas karena dapat merangsang pelebaran pembuluh darah
10. Lakukan senam kaki. Sambil duduk putar pergelangan kaki searah jarum jam dan sebaliknya
11. Angkat kaki saat beristirahat
12. Berdiri tegak setiap 45 menit setelah anda duduk bekerja seharian
13. Mandi dengan air panas dan dingin bergantian sangat baik untuk peredaran darah.

Selain langkah diatas untuk mencegah terjadinya varesis dapat dilakukan dengan :

·        Batasi pemakaian “high heels”

Menghindari tumpuan berlebihan pada tungkai antara lain dengan mengatur berat badan dan menghindari pemakaian sepatu tumit tinggi yang terlalu lama dan terlalu sering. Bobot tubuh ekstra membuat kerja tungkai menjadi lebih berat daripada normal, kerja otot-otot tungkai menjadi lebih giat. Imbasnya, arus aliran balik darah dari tungkai menuju jantung menjadi lebih besar dan tekanannya menjadi semakin meninggi.

Pemakaian sepatu tumit tinggi menambah jarak yang harus dicapai aliran balik darah dan membuat beberapa otot tungkai bekerja lebih giat sehingga kompensasinya tekanan arus aliran balik darah menjadi semakin meninggi.

·        Istirahatkan tungkai

Mengatur aktivitas tungkai dan mengatur posisi tungkai saat istirahat dengan menyempatkan tungkai beristirahat di antara interval aktivitasnya. Julurkan tungkai lurus dan ganjal dengan satu atau dua bantalan saat duduk istirahat atau saat berbaring agar aliran arus balik darah mengalir dengan lancar dalam tekanan yang normal. Dalam beberapa keadaan, memberi rendaman air hangat pada kaki dan tungkai bawah dapat membantu lancarnya aliran balik darah.

·        Selalu bersih dan lembab

Jaga kebersihan dan kelembaban kulit tungkai untuk menghindari kemungkinan perlukaan dan infeksi.

G.    Penanganan varises

Jika penyakit varises telah terjadi dapat dilakukan penanganan dengan cara :

1.      Pakai “stocking”

Pakailah garmen elastis khusus pada tungkai yang mampu memberi tambahan tekanan pada pembuluh darah balik (vena) secara merata dari telapak kaki sampai ke pangkal paha. Bentuk garmen elastis khusus ini biasanya seperti stocking atau celana panjang ketat.

2.      Injeksi zat-zat skleroterapi

Ini dilakukan pada pembuluh-pembuluh darah balik (vena) yang tampak berkelok-kelok dan bercabang-cabang untuk menciutkan rongga pembuluh darah balik (vena).

3.      Pembedahan

Tindakan operasi stripping ini melepaskan pembuluh darah balik (vena) sepanjang tungkai dari struktur sekitarnya, kemudian dibuang.

4.      Kombinasi ketiga jenis penanganan tersebut

Penanganan varises yang telah terjadi dilakukan oleh dokter bedah plastik dan memberi hasil yang cukup baik. Akan tetapi, bagaimanapun juga mencegah akan lebih mudah dan murah dibandingkan dengan mengobati.

H.    Pengobatan alernatif untuk varises

Selain dengan pengobatan dengan bidang kedokteran, dapat juga dengan pengobatan alternative.

1.         Minum jus campuran wortel, seledri dan peterseli; atau campuran wortel bayam dan ketimun; campuran wortel, bit dan ketimun; campuran wortel, bayam dan seledri atau jus selada air; yang berkhasiat memperlancar sirkulasi darah sekaligus memperkuat dinding pembuluh darah.

2.         Konsumsi makanan kaya lesitin, seperti kacang kedelai; peterseli, air jahe serta pepermint yang bermanfaat memperlancar sirkulasi darah dan menguatkan dinding pembuluh darah.

3.         Minum teh herbal yang terbuat dari bunga jeruk nipis, mint, ginko biloba dan grape seed (biji anggur).

4.         Pijat aroma terapi dengan bahan minyak cypress yang berkhasiat merangsang sirkulasi darah dan menguatkan dinding pembuluh darah. Pilihan lainnya: minyak lavender, rosemary, mint atau lemon.

5.         Berendam bergantian di air panas (suhu 41-43 derajat Celcius) dan air dingin (suhu 15 derajat Celcius), masing-masing selama 15-30 detik dan di ulang selama 30 menit, untuk melancarkan peredaran darah serta menguatkan dinding pembuluh darah.

6.         Atau semprotkan kaki secara bergantian, terutama di daerah betis bagian belakang, dengan air panas dan air dingin seperti di atas.

7.         Pijat refleksi di ujung saraf telapak kaki dapat membantu membuang tumpukan kristal dari sisa metabolisme di ujung-ujung syaraf, atau lakukan akupunktur dan akupresur di titik-titik tertentu

BAB III

PENUTUP

A.     Kesimpulan

Varises adalah suatu keadaan dimana pembuluh darah balik/vena membesar dan berkelok2. Istilah varises umumnya ditujukan pada daerah tungkai meskipun sebenarnya dapat terjadi pada daerah-daerah yang lain.

Ada beberapa gejala terjadinya varises antara lain yaitu :

1.      Mula-mula kaki dan tungkai terasa berat, diikuti otot yang mudah pegal, kaku, panas dan sakit di seputar kaki maupun tungkai. Biasanya rasa sakit dirasakan menjelang malam, akibat tidak lancarnya aliran darah.

2.      Mudah kram, meski kaki dalam kondisi santai.

3.      Muncul pelebaran pembuluh darah rambut yang mirip jaring laba-laba (spider navy).

4.      Perubahan warna kulit (pigmentasi) di seputar mata kaki, akibat tidak lancarnya aliran darah. Kadang diikuti dengan luka di sekitar mata kaki yang sulit sembuh.

5.      Kaki bengkak (edema) karena adanya pembendungan darah.

6.      Perubahan pada pembuluh vena luar, misalnya di betis bagian belakang tampak urat kebiru-biruan dan berkelok-kelok. Keadaan ini merupakan gejala varises kronis.

Penyebab varises :

1.      Berkurangnya elastisitas dinding pembuluh vena yang menyebabkan pembuluh vena melemah dan tak sanggup mengalirkan darah ke jantung sebagaimana mestinya. Aliran darah dari kaki ke jantung sangat melawan gravitasi bumi, karena itu pembuluh darah harus kuat, begitu juga dengan dinamisasi otot disekitarnya.

2.      Rusaknya katup pembuluh vena, padahal katup atau klep ini bertugas menahan darah yang mengalir ke jantung agar tidak keluar kembali. Katup yang rusak membuat darah berkumpul di dalam dan menyebabkan gumpalan yang mengganggu aliran darah.

Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan seseorang terkena varises, diantaranya : Genetik, Jenis kelamin, Pekerjaan, Berat badan, serta Usia

Jenis Varises yaitu Varises jenis spider navy, Varises dalam kulit, dan Varises Reticular Varicose Veins

Penanganan varises Pakai “stocking”,Injeksi zat-zat skleroterapi, Pembedahan Dan Kombinasi ketiga jenis penanganan tersebut

B.     Saran-saran

Seperti yang dijelaskan diatas agar kiranya diperhatikan untuk menghindari terjadinya penyakit pada peredaran darah atau varises, sebab varises salah satu penyakit yang menghambat peredaran darah cukup mengganggu penampilan karena pembuluh darah yang menonjol dan berkelok-kelok sangat jelas di permukaan kulit .

DAFTAR PUSTAKA

 http://www.obi.or.id/index.php?option=com_content&task=view&id=56&Itemid=2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Hadirat Illahi Robbi karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Salawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada suri tauladan sepanjang jaman Rasullulah SAW. Kami ucapkan juga terimakasih kepada dosen yang membimbing kami dam pembuatan makalah ini.

Makalah ini membahas dan menjelaskan secara sederhana tentang “Penyakit Pada Sistem Peredaran darah (Varises)”.

Dalam pembuatan makalah ini tentunya masih banyak kekurangan dan kesalahannya, oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran yang bersifat membangun dari semua pihak dan semoga makalah ini bermanfaat.

Pinrang, Desember 2010

Penyusun

	i

 

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................. i

DAFTAR ISI............................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang................................................................................. .... 1

B.     Rumusan Masalah................................................................................. 1

C.     Tujuan Penulisan............................................................................... .... 2

BAB II PEMBAHASAN

A.     Defenisi Varises...................................................................................... 3

B.     Gejala terjadinya varises......................................................................... 5

C.     Penyebab varises.................................................................................... 6

D.     Faktor risiko........................................................................................... 7

E.      Jenis Varises........................................................................................... 8

F.      Langkah Pencegahan Varises.................................................................. 10

G.     Penanganan varises................................................................................. 11

H.     Pengobatan alernatif untuk varises........................................................... 12

BAB III PENUTUP

1.      

2.      

A.      Kesimpulan.......................................................................................... 14

B.      Saran................................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 16

	ii